Nägemisteraapia

Uuendused “laisa silma” ravis

Ikka ja jälle pöördutakse küsimusega: “Kas laiska silma saab ravida ja kas ma hakkan selle silmaga nägema?”

Jagan oma praktika tähelepanekuid ja viimasel ajalt tehtud uuringute tulemusi ning mida soovitada.

Amblüoopia

Tunnused

  • Nägemisteravuse erinevus
  • Strabism – kõõritamine, vahelduv nägemine
  • Kujutiste erinevused
  • Reageerimiskiirus “viimasel hetkel”, eriti hämaras
  • Ühe silma vaatevälja hägusus, puudumine
  • Sügavustaju puudumine (liiklus, sport)

Kaebused

  • Hästi nägeva silma nägemise vähenemine
  • Kontrastitundlikkuse vähenemine (hämaras)
  • Silmade väsimus, üldväsimus
  • Peavalud

“Laisk silm” aetakse tihtilugu segi aeglase selginemisega, mis tuleneb alakorrektsioonist. Nägemisuuringus võib ilmneda, et silmad näevad erinevalt, see pole midagi ebatavalist. Silmad korrigeeritakse eraldi. Saades nägemisvõime 100% võib -mõlema silmaga üheaegselt vaadates- ilmneda  ajus tekkinud piltide konflikt. Seda põhjusel, et aju pole kasutanud nägemisprotsessis kehvemini nägevat silma. Võime öelda, et tegu on “laisa aju osaga”, sest aju pole saanud piisavalt stimulatsiooni halvemini nägevast silmast. Nägemisprotsess mõjutab ajus üle kolmekümne ajuosa, mistõttu võivad olla tavapärasest erinev just taju, motoorika, koordinatsioon ja tasakaal.

On kaks mehhanismi: silma läätsemehhanism ja silma liigutav lihasmehhanism. Need mehhanismid teevad koostööd. Kui on määratud prillid ja lähtutud müüdist “prillid rikuvad nägemist”, siis võidakse sellega teha oma silmadele hoopis “karuteene”.

Kui korrigeerida silma optilise klaasiga, kuid nägemisteravus ei tõuse, siis nimetatakse seda silma “laisaks” e. amblüoopseks. Võib olla, et amblüoopsed on ka mõlemad silmad.

On juhtumeid, kus amblüoopset silma korrigeerides ilmneb topeltnägemine. Selle põhjuseks on nõrgad silmalihased. See võib olla esmapilgul ehmatav, kuid ebamugavust vähendavad prismad, mis aitavad pilti ühena hoida. Kindlasti tuleb alustada treeningutega: kinnikatmine + nägemisteraapia.

“Laisa silma” tööle saamine sõltub peamiselt motiveeritusest

Laste puhul lastevanematest, täiskasvanute puhul neist endist. Kui täiskasvanul on väljakujunenud ühe silmaga nägemistaju, siis sageli loobutakse “laisa silma” treeningutest just selle tõttu, kuna puudub arusaam, mis minu jaoks muutub, kui ma hakkan nägema kahe silmaga? Lapseea nägemine mõjutab täiskasvanuea nägemist.  Taju, motoorika, koordinatsiooni ja tasakaalu kujunemisel on oluline roll just lastevanematel ja keskkonnal.

Lase lapsel valida endale meelepärane silmaklapp, see motiveerib teda rohkem ka seda klappi kandma. Klapi disain ja teostus: Merit Kreitsberg

“Laisk silm” on sama kui mistahes vähe liikuv käsi või -jalg, mis ei osale tegevuses.  Ainus erinevus- silm vajab optilist klaasi, mis aitab valgusel koonduda silmapõhjas kõige selgemini nägevale alale või ka prismasid, et aidata ajul hoida kahte pilti ühena.

Kui silm ei saa saata piisavalt stimulatsiooni ajju, siis jääb ühe silma lihastoonus nõrgemaks ja impulsid liiguvad peamiselt ühte aju poolkerasse. Probleemi lahendamiseks, nii nagu käte ja jalgadega, on ka silmaga: tugevama tegevust tuleb piirata, et nõrk järgi aidata.

“Laisa silma” trenn eeldab hästinägeva silma kinni katmist ja toimetamist halvemini nägeva silmaga ja seda peamisel lähialal.

Nägemisteraapia eesmärk on tõsta nõrgema silma lihasvõimekust nii, et aju kaasab mõlemad silmad nägemisprotsessi. Eelduseks on mõlema silma parim nägemisselgus.

Heaks nägemisteravuseks peetakse Snelleni tabeli järgi detsimaalarvu 20/20 või 1,0. Kui nägemisvõime on langenud 0,8 või alla selle ja esmalt korrigeerides nägemine ei parane, peetakse seda silma amblüoopseks e. “laisaks silmaks”. Siinjuureks võiks kaaluda nägemisteraapiat, kus jälgitakse vajaliku korrektsiooni kandmisega toimuvaid nägemismuutusi.

Nägemisteravus võib olla madal nii ühes kui ka mõlemas silmas.

Amblüoopiat võivad põhjustada:
  • optiline refraktsiooni viga miinuse puhul > -3,00D, plussi puhul >+1,00D, silindri puhul> 1,5D
  • silmade äravajumine peamiselt kõõritamine sissepoole
  • deprivatsioon- kus aju ei saa adekvaatset infot, mida võib põhjustada kas katarakt ja ka vajalike optiliste prillide mittekandmine (silmapõhja rakkudes ei teki fotokeemilist protsessi, mis saadaks vajalikku infot ajju, nägemiskeskusesse)
  • silmapõhja haigused

Kui amblüoopia raviga ei tegele, takistab see ajukoore V1 alal arengut. Ala, kus töödeldakse esmast nägemisinfot (“mis” see on, “kus” see on, nt. reageerimiskiirus), mis saadetakse edasi erinevatesse aju osadesse. Mõjutab taju, motoorikat, koordinatsiooni, tasakaalu.

Pisikeste asjade joonistamine aitab kaasa laisa silma arengule

Viimased 20 aastat on USA laste silmahaiguste uurimisrühm (PEDIG) läbi viinud mitmeid kliinilisi uuringuid ja jälginud kolme peamist ravivõtet:

  1. Hästi nägeva silma kinni katmine klapiga
  2. Bangerteri filtri kasutamine
    EESMÄRK: hästi nägeva silma ees oleva prilliklaasi udustamisega sunnitakse halvemini nägevat silma rohkem vaatama.
    TULEMUST hinnati samaväärseks kui kinni katmine, kuid miinuseks peeti võimalust “piiluda” klaasi tagant
  3. Pupilli laiendustilgad
    EESMÄRK: vähendatakse hästi nägeva silma nägemisteravust, sundides halvemini nägevat silma rohkem vaatama.
    TULEMUST hinnati samaväärseks kui kinnikatmine.

Mitmete võtete kasutamisel leiti kõige efektiivsemana olevat just hästi nägeva silma kinni katmine. Seega juhinduvad tänapäeval spetsialistid peamiselt esmalt korrektsiooni määramisest ja seejärel silma kinnikatmisest.

  1. Prillikorrektsioon
  2. Kui muutusi pole märgata 10 nädalat, tuleb alustada silma kinnikatmisega:
    2h- kerge- ja keskmise amblüoopia raskusastme korral
    6h- raske amblüoopia raskusastme korral
  3. Kui 10 nädala möödumisel 2-tunnine kinni katmine pole andnud tulemusi, tuleb suurendada kinni katmist 6-tunnile.
  4. Kui maksimum nägemisteravus on saavutatud, tuleb jälgida püsima jäämist.
Amblüoopia raskusastmed:
  • Kerge raskusastme puhul on nägemisteravus 0,5 Snelleni tabeli rida
  • Keskmise raskusastme puhul on nägemisteravus 0,2-0,5 Snelleni tabeli rida
  • Raske raskusastme puhul on nägemisteravus halvem, kui 0,2 Snelleni tabeli rida

Amblüoopia ravi sihtrühmaks on olnud seni peamiselt lapsed, vanuses kuni 12- aastat. Just viimaste aastate uuringute põhjal on enam tõendeid, et amblüoopia ravi on sama tõhus ka vanematel

vanuserühmadel kui 12 eluaastat, tänu aju plastilisusele. PEDIG uuringu kohaselt ilmnes 507 patsiendi seast, kel vanus vähemalt 17 aastat ja kes olid keskmise- ja raskema amblüoopia raskusastmega, 25% nägemise paranemist. Seda esmalt õige optilise korrektsiooniga ja vajadusel järgnenud kinnikatmisega. Samuti näitab  Khan, T. (2015) uuring, kus 61 patsiendil, vanuses 12-30, kaeti silm kinni 2-4 tundi päevas. Nägemisteravus tõusis üle pooltel juhtudel vajaliku teravuseni, so 1,0 ja 1/4 patsientidest kuni 0,8.

Kuidas treenida laiska silma?

Peenmotoorika – helmestest kaelakee valmistamine

Amblüoopia korral on vaja treenida:

  • taju ruumis ja keskkonnas: tähelepanu, liikumine, vaadeldava info tõlgendamine
  • binokulaarset vaatamist: pildi projitseerimine läbi peegli teise silma
  • stereonägemist: objektide omavahelise kauguse hindamine

Taju treening

Nõuab visuaalsüsteemilt aktiivset tähelepanu.

Taju arendamisel on vajalik silma suunamine vaadeldavale objektile ja intensiivselt jälgida liikumist. Tuleb oskus eraldada kõrvalised “segajad”.

Li, R.W (2011) grupi läbi viidud täiskasvanute amblüoopia uuringus selgus, et nägemisteravus paranes efektiivsemalt 20h kinni katmise ja aktiivse lähialale vaatamise järel kui neil, kes vaatasid kaetud silmaga peamiselt kaugemale või tegid tavapäraseid toimetusi. Lähiala tegevusteks oli raamatu lugemine, kirjutamine, joonistamine, värvimine, käsitöö, TV vaatamine, videomängude mängimine, internetis surfamine.

Binokulaarne vaatamine (antisupresseering)

Amblüoopia korral on ajus nõrgenenud kahe silma koostöö. Peamiselt käsitletakse amblüoopia puhul ühe silmaga nägemist, kuna aju ei ole õppinud kahe silma infot töötlema. Stereonägemine kas puudub või on arenenud nõrgal tasemel. Seda on tunda eriti autoga möödasõidul, pallimängudes, peenmotoorikas jne.

Nägemisteraapias stimuleeritakse peeglite abil kahte silma eraldi. Kasutatakse punast UV klaasi ja lisaks on kasutusel puna-rohe filtrid. Sügisest lisandub nägemisteraapia kabinetti ka virtuaalprillid.

Hess, R. (2015) uuringu kohaselt need, kes tegelesid binokulaarse treeninguga 1h päevas 4-6 päeva nädalas 4-6 nädala jooksul, paranes patsientide stereonägemine koos monokulaarse nägemisvõimega. Siin ei mänginud rolli vanus ega amblüoopia raskusaste. Oluline oli ka see, et peale treeningut ei täheldatud diploopiat e. topeltnägemist.

Birch, E. (2015) uuringus jälgiti 50 eelkoolilapse mõlema silmaga vaatamist. Leiti peale nelja- nädalast (kokku 16 tundi) 3D prillidega iPad dichoptic mänge mängides nägemisteravuse tõusu ühe tabeli rea võrra. Küll aga ei märgatud stereonägemise paranemist.

Kokkuvõtteks

Uute uuringute põhjal selgub, et amblüoopiat on võimalik ravida ka vanematel kui 8- aastastel patsientidel. Tõhusaimaks viisiks on kombineerida nägemisteraapia ortoptilised testid koos tegevusteraapia treeningvahenditega. Nii paraneb oluliselt taju, tasakaal, motoorika ja koordinatsioon.

Fotod: Merylin Suve

Karmen Johansson
Karmen Johansson
nagemisteraapia@gmail.com

Neuro-optometrist